Pojišťovna mi nechce zaplatit škodu. Co teď?
„Škodu evidujeme, ale pojistné plnění Vám nemůžeme vyplatit.“
Jedna věta, která člověku často obrátí život naruby. Vyhořelý dům. Zničené auto po dopravní nehodě. Zamítnuté plnění ze životního pojištění po vážném úrazu nebo nemoci. Klienti za námi přicházejí právě ve chvíli, kdy se k nim pojišťovna otočila zády. Jsou přesvědčeni, že byli řádně pojištěni, platili pojistné, a přesto se náhrady nedočkali.
Dobrou zprávou ale je, že zamítnutí pojistného plnění ještě nemusí znamenat konec. Rozhodnutí pojišťovny totiž nemusí být vždy správné a v řadě případů existuje prostor pro obranu.
Co dělat, když pojišťovna odmítne plnit
Pokud Vám pojišťovna odmítla zaplatit škodu, je důležité nejednat unáhleně, ale zároveň věc neodkládat. V praxi doporučujeme zejména tyto kroky:
- uschovat veškerou komunikaci s pojišťovnou,
- vyžádat si přesné odůvodnění zamítnutí nebo krácení plnění,
- zkontrolovat pojistnou smlouvu a pojistné podmínky,
- shromáždit všechny podklady ke škodní události,
- nechat věc co nejdříve posoudit advokátem.
Právě včasné právní posouzení často rozhodne o tom, zda se podaří pojistné plnění vymoci.
Pojistná smlouva není jen několik stránek
Lidé se často domnívají, že uzavřeli smlouvu, která má tři nebo čtyři strany. Ve skutečnosti je však pojistná smlouva zpravidla pouze částí širší smluvní dokumentace. Její součástí bývají také všeobecné pojistné podmínky, zvláštní pojistné podmínky, doplňkové doložky a další dokumenty, na které smlouva odkazuje.
Právě v těchto dokumentech bývají obsažena ustanovení o:
- výlukách z pojištění,
- povinnostech pojištěného,
- omezeních pojistného plnění,
- podmínkách vzniku nároku.
V praxi se přitom často setkáváme s tím, že klient:
- pojistné podmínky fakticky nikdy neobdržel,
- obdržel jinou verzi, než na kterou se pojišťovna později odvolává,
- nebo vůbec netušil, že několikastránkový dokument je jen částí širšího smluvního vztahu.
Pro běžného člověka je velmi obtížné se v této dokumentaci orientovat. Přitom právě na jejím výkladu často stojí a padá výsledek celého sporu.
Nejčastější důvody, proč pojišťovna nechce plnit
Pojišťovny nejčastěji argumentují tím, že:
- na danou situaci dopadá výluka z pojištění,
- pojištěný porušil svou povinnost,
- škoda nevznikla způsobem předpokládaným smlouvou,
- nebyla dostatečně doložena příčina nebo rozsah škody,
- vůbec nešlo o pojistnou událost ve smyslu smlouvy.
Častým argumentem bývá například tvrzení, že pojištěný nesplnil oznamovací povinnost, neposkytl dostatečnou součinnost nebo nejednal s potřebnou opatrností.
Problém je v tom, že výklad těchto ustanovení nebývá jednoznačný. Pojišťovna má vlastní právní oddělení, interní metodiky a zkušenosti s podobnými případy. Klient proti ní naopak často stojí sám, bez znalosti judikatury a bez možnosti kvalifikovaně namítat, že výklad pojišťovny nemusí být správný.
Výsledkem bývá rezignace:
„Asi na to nemám nárok.“
Právě to ale často bývá předčasný závěr.
Proč je pojištěný bez právní pomoci v nevýhodě
Je třeba otevřeně říci, že spor s pojišťovnou není běžná reklamace. Jde o právně náročnou oblast, kde často rozhodují detaily.
Význam může mít:
- formulace jediné věty ve smlouvě,
- návaznost jednotlivých dokumentů,
- okamžik vzniku škody,
- způsob oznámení škodní události,
- obsah komunikace s pojišťovnou.
Laik zpravidla neví, že:
- některá smluvní ujednání mohou být neplatná nebo neúčinná,
- výluky z pojištění musejí být formulovány určitým způsobem,
- pojišťovna nese důkazní břemeno v určitých otázkách,
- existují soudní rozhodnutí, která obdobné situace posoudila jinak, než tvrdí pojišťovna.
Bez odborné právní argumentace je proto pozice pojištěného výrazně oslabená.
Co může změnit advokát
V řadě případů může situaci zásadně změnit už samotná důkladná analýza pojistné smlouvy a pojistných podmínek. Pokud se ukáže, že pojišťovna vychází z nesprávného výkladu smlouvy nebo že její argumentace neodpovídá právním předpisům či rozhodovací praxi soudů, může být namístě kvalifikovaná právní výzva.
Z praxe víme, že existují případy, kdy byl nárok klienta původně zamítnut, ale po předložení odborné právní argumentace a upozornění na relevantní judikaturu došlo k dodatečné výplatě pojistného plnění.
Každý případ je samozřejmě individuální. Obecně ale platí, že včasné zapojení advokáta výrazně zvyšuje šanci, že věc bude posouzena objektivně a v souladu se smlouvou i právem.
Vyplatí se nechat pojistnou smlouvu zkontrolovat i předem
Je vhodné dodat, že řadě sporů lze předejít už ve fázi uzavírání pojištění. Mnoho lidí totiž zjišťuje skutečný rozsah svého pojištění až ve chvíli, kdy dojde ke škodě.
Advokát může už před podpisem pojistné smlouvy:
- zkontrolovat její obsah,
- upozornit na rizikové výluky a omezení,
- posoudit nejasná ustanovení,
- vysvětlit, na co se pojištění skutečně vztahuje.
Předběžná právní kontrola smlouvy tak může zabránit velmi nepříjemnému překvapení v budoucnu.
Když pojišťovna řekne „ne“, nemusí to být konec
Zamítnutí pojistného plnění není definitivní tečka. Je to právní stanovisko jedné strany. Pokud jste byli přesvědčeni, že jste řádně pojištěni a splnili jste své povinnosti, není důvod se bez dalšího smířit s odmítnutím.
Čím dříve je věc odborně posouzena, tím větší prostor bývá pro účinný postup. V některých případech lze dosáhnout změny stanoviska pojišťovny, v jiných je na místě další právní postup k vymožení nároku.
Pokud Vám pojišťovna odmítla vyplatit pojistné plnění, nechte si svůj případ odborně posoudit. Teprve důkladná analýza smlouvy, pojistných podmínek a okolností škodní události ukáže, zda bylo rozhodnutí pojišťovny skutečně oprávněné.
